關于對市轄區內醫療保險定點醫療機構聯合稽核情況的通報

市轄區各定點醫療機構：

近期，市、區醫療保險經辦機構與有關部門聯合，抽調有關人員組成聯合稽核小組，對市轄區內定點醫療機構進行了全面稽核。從稽核檢查情況看，各定點醫療機構認真貫徹執行基本醫療保險相關政策，嚴格履行服務協議，不斷加強醫療保險服務管理工作，財務制度健全，醫保基金使用規范，不斷增強醫療費用控制意識，落實付費方式改革，嚴格把好住院“入口”關，基本做到了因病施治、合理檢查、合理用藥、收費管理，滿足了廣大參保人員的基本醫療需求。但個別醫院仍存在一些問題。根據本次稽核、結合日常檢查和數據分析等情況，現將有關情況通報如下：

一、存在主要問題

(一)內部管理薄弱。配備醫保管理人員少，服務能力薄弱，對醫保新政策、服務協議學習不夠，宣傳力度小，宣傳欄更新不及時，“四庫”對應不準確，醫保制度不健全等。

(二)放寬入院指征。一是降低入院標準：部分醫院將按醫療常規應在門診治療無住院必要的慢性病人收入住院，增加醫保基金支出，降低醫院次均費用。二是個別醫院存在掛床住院現象。

(三)住院期間檢查化驗等項目使用頻率高、占比大。 一是檢查項目多、針對性不強。一些醫院住院病人的化驗檢查等輔助項目較多，比重較高(有些占住院醫療總費用30%)。如CT、肝腎功能、生化全套、甲狀腺功能等在指征不足情況下反復檢查。 診斷心臟的某一疾病，同類檢查往往要做5、6種。二是觀察性檢查反復做。甚至在沒有異常情況下有些化驗檢查幾乎每周必查。

(四)治療及收費不合理。 一是治療項目收費后施治不到位。收取治療費用后，治療沒有跟上，記錄不完整。二是存在重復收費、多收費現象。三是高值耗材使用過度。個別臨床醫師不考慮醫療成本，對一些高值耗材(如心臟導管、導絲、支架等)在使用上比較隨意，存在過度使用和浪費現象。

(五)濫用藥品。一是某些類型的藥品存在濫用，超限制支付范圍使用。個別醫院住院醫師沒有變更執業地址、超范圍、跨范圍執業、夸大醫療宣傳廣告等違規行為。

(六)財務不規范。一級醫療機構尤其是部分民營醫院存在財務會計制度不健全、欠規范現象;存在銀行對賬單不全、憑證裝訂混亂、不規范，有坐支、漏帳和大量支取現金等現象。

二、處理意見

依據《社會保險法》和服務協議的有關規定，經研究決定，對違規定點醫療機構做出如下處理：

(一)對未建立或不配合提供財務賬簿，醫師跨專業、跨范圍執業，醫療業務管理存在問題的駐馬店仁濟醫院、駐馬店中西醫結合仁愛醫院暫停為參保人員提供醫療服務資格，限期整改，并將整改情況形成書面材料報醫療保險經辦機構，視整改情況再做處理。

(二)對財務管理不健全、醫療業務管理、醫療服務收費標準不規范的駐馬店風濕病醫院、駐馬店民生醫院、駐馬店驛城福利按摩醫院、駐馬店麗人婦科醫院、駐馬店天祥骨病醫院、駐馬店康復醫院，駐馬店康源頸肩腰腿疼醫院、駐馬店骨科醫院、駐馬店和諧醫院、駐馬店惠安醫院、駐馬店天順醫院、駐馬店驛城區段莊骨科醫院提出通報批評，針對各自存在問題進行自查自糾，并將自查自糾情況寫出書面材料，報醫療保險經辦機構，視自查自糾情況再做處理。

希望各定點醫療機構要高度重視，并以此為契機，對照存在問題舉一反三，認真開展自查自糾。積極組織有關人員認真學習醫保政策和衛生行政部門相關法律、法規和規定，嚴格執行醫療保險和衛生部門的政策和規定，提高履行服務協議的意識，規范醫療服務行為，提升服務質量，為參保人員提供有效、安全、可靠的醫療需求，確保醫療保險基金的安全，發揮基金的最大效益。

二〇一五年十一月二日

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