來源：12月16日《新華每日電訊》
作者：新華每日電訊記者韓朝陽 劉振坤
基本醫療保障制度是居民健康“安全網”，也是社會“穩定器”。然而，一段時間以來，保費增長、基金承壓，醫保制度的可持續性面臨挑戰。在河南安陽，一場以醫療、醫保、醫藥協同為核心的改革，正悄然扭轉這一局面。
安陽通過聚焦醫保支付方式變革，重塑利益聯結機制，引導醫療機構從“規模擴張”轉向“結構優化”，醫務人員從“多勞多得”轉向“優勞多得”，實現了醫保基金從“穿底”到“結余”的轉變，走出了一條“群眾得實惠、醫院得發展、基金得持續”的良性運轉新路。
“考核指揮棒”重塑醫院行為邏輯
2019年1月安陽市醫保局成立后，時任局長郝利民最頭疼的事，便是解決參保職工住院難的問題。“2019年之前，市區職工醫保職退比約為1.5：1.花錢增多，交錢減少，醫保基金收不抵支，對醫院支付不足，出現醫院推諉拒收職工醫保病人現象。”郝利民說，在以往的指揮棒下，過度檢查、低標準入院等現象時有發生，醫保基金浪費與穿底風險并存。
“以前快到年底心里就犯嘀咕，醫保額度快用完了，病人還收不收?”安陽市某三級醫院的一位科室主任回憶。這種糾結，源于過去“按項目付費”的醫保支付方式，即醫院提供多少醫療項目，醫保就報銷多少費用。
2019年，安陽被確定為按疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點城市，其核心邏輯是醫保基金不再按檢查、耗材、用藥等逐項結算，而是根據病種統一打包支付，醫院通過精細化管理控制成本，本質上是引導醫生從“多勞多得”轉為“優勞多得”。
“原來醫生既要完成臨床目標，又要計算財務目標。”安陽市衛健委主任張金文說，改革后，醫護人員“一手拿聽診器、一手拿計算器”的情況不再發生，醫務人員薪酬與藥品、耗材、檢查、化驗等事項無關，而與提供的診療服務有關。
同時，安陽通過醫療設備和藥品耗材集采，大幅降低公立醫院運行成本。安陽市衛健委副主任王能超說：“2024年，安陽完成大型醫療設備集中采購，資金結余率為47%，今年，通過大宗消耗品集中采購，費用整體降幅為82.21%。”
多措并舉下，安陽醫療機構的收入結構明顯改善，藥耗占比明顯下降，可支配收入顯著增加。安鋼總醫院院長褚廷廣說，醫院通過臨床路徑優化、耗材精細化管理等措施，控制不合理費用。數據顯示，該院藥占比從28%降至21%，患者次均住院費用比2018年下降約20%。
“醫保改革的目標，是壓減不合理醫療費用，支持合理醫療支出。”安陽市醫保局副局長邢建國說，改革之后，醫保基金根據醫院收治病人的數量及診療難易程度按DRG付費，解決了人為造成的“看病難”問題。同時，通過規范臨床診療，解決過度診療造成的“看病貴”問題，安陽市區14家二級及以上醫療機構次均醫療費用從2018年的11080.43元下降到2023年的10005.33元，降幅9.7%。
“結構優化”推動分級診療落地
走進安陽市人民醫院，院領導辦公桌上經常擺著“病種成本結構分析”報表。“同樣的病，在社區醫院看，和到三甲醫院看，花費可能差幾倍。”王能超說，為什么過去大醫院也愿意收一些小病的診療?一方面是部分基層醫院服務能力弱，另一方面是從支出的角度看，大醫院治大病小病沒區別。
為解決這一問題，安陽在開展醫保支付方式改革的同時，也進行緊密型城市醫療集團建設，以安陽市人民醫院、安陽市中醫院牽頭，成立城市醫療集團，將基層醫療機構分別納入不同醫療集團并統一管理，在集團內部建立“總額預算、結余留用、合理超支分擔”聯結機制，改變了以往“大醫院吃肉，小醫院喝湯”的狀況。
“改革之后，同一病種的區域收費標準是一樣的。”張金文說，牽頭醫療機構會主動引導患者到基層醫院治療，而且還會壓減本院區冗余床位資源，并下沉力量幫助基層醫院提升診療水平。
2024年，安陽市三級醫院壓減床位433張，2025年再次壓縮600張，相當于壓減了一所三級醫院的床位總量，從根源上減輕醫院開支負擔，減少低標準住院，騰出醫護資源下沉基層。僅安陽市中醫院醫療集團全年便向下級醫院派出專家超200人次，開展培訓數十場，培訓成員單位人員1700余名，集團發展方式由規模擴張向提質增效轉變。
“現在我們是‘一家人’，算的是集團總賬。”安陽市中醫院醫療集團負責人介紹，牽頭醫院主動向下級醫院輸送專家、技術，引導常見病、多發病患者在基層就診，既滿足群眾家門口看病的需求，也讓群眾享受質價比更高的醫療服務。
多位醫療機構負責人表示，集團化改革后，三級醫院業務量減少，但收治病人的診療難度提升，基層醫療機構業務量顯著增加。內黃縣中醫院黨委書記楊治勛說，改革后醫院控本增效，今年上半年，全院門診量增加4.3萬余人次，住院率下降15%左右。
“三醫協同”保障醫保基金良性循環
一系列改革組合拳，打出了實實在在的成效。
邢建國展示了一組數據：2024年，安陽全市住院醫療總費用較2023年同期下降1.01億元，下降1.3%，次均住院費用較2023年同期下降4.2%，門診醫療總費用較2023年同期下降12.19%。同時，醫保基金扭轉了收不抵支的局面，2020年起連續實現當期結余，2023年統籌基金結余達5.64億元。
“我們測算過，安陽居民參保人數480余萬人，即便每年保費不增加，我們的醫保資金也夠用。”邢建國說，安陽市基本醫保從“穿底”到“結余”，充分說明通過優化醫保、醫療開支結構，能夠減少大量資金浪費。
醫保基金結余，意味著更多的醫療經費可以用于疾病預防管理。安陽市開展的“高血壓、糖尿病患者免費用藥”“腫瘤五癌免費篩查”等，服務數以十萬計居民。
張金文說，在“總額預算、結余留用、合理超支分擔”的利益機制下，醫療機構從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，實現群眾得實惠、醫院能發展、醫保可持續。
“醫保和醫院，不僅僅是管理和被管理的關系，也是服務和被服務的關系。”安鋼總醫院黨委書記魏兆勇說，一些地方改革成效差，主要原因是醫保部門、衛健部門、醫院三方在具體事項上較難達成一致。
“沒有任何一種改革是一勞永逸的，我們和衛健部門堅持日常事項兩月一商、重點事項即時會商，難點工作周檢測、月調度。”邢建國說，在醫、保、患三方共贏的改革目標下，醫保、衛健、醫院通力合作，才能及時發現問題，解決問題。
隨著區域人口流動趨勢和人口結構變化，也要轉變醫保基金被動支付的觀念。安陽市醫保局黨組書記柴春艷認為，要提高醫保基金的使用效率，醫保部門應代表參保人的利益，用有限的資金購買到更加優質、有效的醫療服務，將“以收定支”落到實處。
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