病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。在醫(yī)療糾紛訴訟中，如果患者不能提供門（急）診病歷，則可能因舉證不能而承擔(dān)不利后果。現(xiàn)在通過(guò)北京市第二中級(jí)人民法院最近審理的一起相關(guān)案例，為大家詳細(xì)說(shuō)明。
2020年11月4日，張某因左下肢無(wú)力、走路不穩(wěn)至某醫(yī)院急診就診。院方提供的該日病歷記載，張某有糖尿病病史，并于3個(gè)月前曾發(fā)生腦梗死。張某不認(rèn)可該病歷的真實(shí)性，但未能出示其自行保管的當(dāng)日急診病歷。
張某提交的2020年11月5日該醫(yī)院急診病歷顯示，其被診斷為“急性缺血性腦卒中，腦梗死”，醫(yī)囑為“靜脈輸液和急診留觀……”
張某認(rèn)為，醫(yī)院在2020年11月4日未告知其溶栓治療方案，侵犯其知情同意權(quán)，且存在篡改病歷的行為，遂以醫(yī)療損害責(zé)任糾紛為由提起訴訟，要求醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)及精神損害撫慰金共10萬(wàn)余元。
北京二中院經(jīng)審理認(rèn)為，張某未能提供本應(yīng)由其保管的11月4日的急診病歷。雖然張某不認(rèn)可醫(yī)院在訴訟中提交的當(dāng)日病歷，但醫(yī)院病歷中“3個(gè)月前腦梗死”等內(nèi)容，與張某自行提交的11月5日病歷中的相關(guān)記載一致，因此法院認(rèn)定張某關(guān)于“醫(yī)院篡改病歷”的主張依據(jù)不足。
此外，法院根據(jù)張某在庭審中的自認(rèn)，認(rèn)定醫(yī)院在11月4日曾向其提出過(guò)溶栓治療方案，并未侵犯其知情權(quán)。因張某未能提交證據(jù)證明醫(yī)院的診療行為造成損害，最終法院駁回其全部訴訟請(qǐng)求。
法官說(shuō)法
病歷是患者就診過(guò)程中形成的原始材料，門（急）診病歷不僅屬于證明醫(yī)療關(guān)系存在的基本證據(jù)材料，也是判斷診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)的重要依據(jù)。在醫(yī)療糾紛訴訟中，病歷的舉證責(zé)任常成為爭(zhēng)議焦點(diǎn)。
病歷包括門（急）診病歷和住院病歷，不同類型病歷的保管主體并不相同。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》規(guī)定，門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。因此，訴訟中，患者有義務(wù)提供其保管的門（急）診病歷。
根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，書寫病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本義務(wù)，患者有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其書寫并提供門（急）診病歷。而門（急）診病歷的保管主體為患者，如果患者在訴訟中不提供，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法證明其書寫了病歷。
當(dāng)然，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的開展，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以在訴訟中向法院提交門（急）診病歷，但這并不意味著免除了患者對(duì)門（急）診病歷的保管責(zé)任。訴訟中，如果患方無(wú)法提供門（急）診病歷，同時(shí)不認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的相應(yīng)病歷，導(dǎo)致病歷的真實(shí)性存在爭(zhēng)議，從而無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任鑒定。而無(wú)法鑒定的原因系由患方導(dǎo)致，患方可能面臨敗訴的訴訟風(fēng)險(xiǎn)。
本案中，張某能夠提供11月5日的病歷，卻無(wú)法提供11月4日的病歷，且未能就其不認(rèn)可醫(yī)院提交病歷的主張?zhí)峁┫鄳?yīng)證據(jù)，故應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的訴訟風(fēng)險(xiǎn)。
法官提示
患者在門（急）診就診過(guò)程中，針對(duì)病歷問(wèn)題需要注意以下幾點(diǎn)：
一是要求醫(yī)務(wù)人員及時(shí)書寫病歷，并索要檢查結(jié)果等病歷材料。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。實(shí)踐中，部分私人診所、醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)、口腔診所等存在不書寫病歷的問(wèn)題，還有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者復(fù)診時(shí)不記錄病歷。遇到這種情況，患者有權(quán)要求醫(yī)務(wù)人員書寫并提供門（急）診病歷，否則一旦發(fā)生爭(zhēng)議，患者的就診情況將面臨無(wú)據(jù)可查的風(fēng)險(xiǎn)。
二是妥善保管門（急）診病歷，并在訴訟中完整提供。如實(shí)提供自己保管的病歷資料，是醫(yī)患雙方在訴訟過(guò)程中共同的義務(wù)。患者隱匿部分門（急）診病歷，進(jìn)而主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)未書寫相應(yīng)病歷，并不能達(dá)到推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)的目的，相反患者可能要承擔(dān)舉證不能的后果。
三是門（急）診病歷不慎丟失后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)打。目前不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用門診電子病歷系統(tǒng)，能夠支持患者補(bǔ)打門（急）診病歷。但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的水平分級(jí)不盡相同，如果患者將門（急）診病歷遺失，應(yīng)當(dāng)及時(shí)聯(lián)系就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行病歷的補(bǔ)打。
法條鏈接
《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》 第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。
因緊急搶救未能及時(shí)填寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
任何單位和個(gè)人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》 第十條 門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。
住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。
第十一條 門（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。
《病歷書寫基本規(guī)范》 第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
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